Form - BGV, Mediadores de seguros de moto, autos y patrimonio.

- Paso 1
- Paso 2
- Paso 3
- Paso 4
- Paso 5
1. Acerca del Vehículo
* campos obligatorios
¿Acaba de comprar el vehículo? *
Fecha de compra * / / (dd/mm/aaaa)
Fecha primera matriculación * / / (dd/mm/aaaa)
Matrícula * (ej. Europea: 0000AAA / Tradicional: AB0000AA)
Marca *
Modelo *
Combustible *

Gasolina Gasoil / Diesel
Número de puertas *
Versión
Color
¿Cuántos kms hace al año aproximadamente? *
¿Dónde lo deja por la noche? *
¿Tiene el vehículo algún extra que desee asegurar? * Sí No
¿Dispone su vehículo de remolque? * Sí No
¿El remolque tiene la misma matrícula y peso de máx.750kg? Sí No
¿El vehículo está o ha estado asegurado en los últimos 60 días? Sí No

2. Acerca del Tomador del Seguro
NIF / CIF / NIE * (ej. NIF:12345678L/ CIF:L12345678)
Nacionalidad
Fecha de nacimiento * / / (dd/mm/aaaa)
Fecha de carnet / / (dd/mm/aaaa)
Sexo * Hombre Mujer
Estado Civil *
Profesión *

3.1. Acerca del Conductor Principal
El conductor principal es *

NIF / NIE
Nacionalidad
Fecha de nacimiento / / (dd/mm/aaaa)
Fecha de carnet / / (dd/mm/aaaa)
Sexo Hombre Mujer
Estado Civil
Profesión
Uso principal del vehículo
Código Postal de circulación habitual
Población
¿Hay algún conductor secundario? Sí No
¿Tiene el conductor principal o su cónyuge otro vehículo asegurado? Sí No

3.2. Acerca del Conductor Secundario
El conductor secundario es
NIF / NIE
Nacionalidad
Fecha de nacimiento / / (dd/mm/aaaa)
Fecha de carnet / / (dd/mm/aaaa)
Sexo

Hombre Mujer

3.3. Acerca del propietario del vehículo
El propietario es

NIF / NIE
Nacionalidad
Fecha de nacimiento / / (dd/mm/aaaa)
Fecha de carnet / / (dd/mm/aaaa)
Sexo Hombre Mujer

4. Acerca de su seguro actual o anterior
Últimos 5 dígitos de la póliza
Fecha de vencimiento / / (dd/mm/aaaa)
Titular
Modalidad
Compañía
Antigüedad en esa compañía
Bonificación por no siniestralidad
¿Ha declarado algún parte en los últimos 5 años? Sí No
¿Cuántos con tercero y con culpa?
¿Cuántos con tercero y sin culpa?
¿Cuántos sin tercero?

¿Cuántos años lleva sin dar un parte con tercero y con culpa?

5.1 Acerca de su nuevo seguro
Fecha de inicio del seguro * / / (dd/mm/aaaa)

5.2 Información de contacto
Nombre *
Email *
Teléfono

Atención al cliente

962027220

Nuestros seguros

1. Acerca del Vehículo

2. Acerca del Tomador del Seguro

3.1. Acerca del Conductor Principal

3.2. Acerca del Conductor Secundario

3.3. Acerca del propietario del vehículo

4. Acerca de su seguro actual o anterior

5.1 Acerca de su nuevo seguro

5.2 Información de contacto

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