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1. Acerca del Vehículo
Tipo de vehículo * Moto Ciclo Quad
Marca *
Modelo *
Versión *
¿Ha comprado el vehículo ahora? *
Fecha de compra * / / (dd/mm/aaaa)
Fecha primera matriculación * / / (dd/mm/aaaa)
Matrícula * (ej. 0000AAA / AB0000AA / C0000AAA)
Km anuales aproximados *
¿Dónde lo deja por la noche? *

2. Acerca del Tomador del Seguro
NIF / CIF / NIE * (ej. NIF:12345678L/ CIF:L12345678)
Nacionalidad
Fecha de nacimiento * / / (dd/mm/aaaa)
Tipo Permiso *
Fecha de carnet * / / (dd/mm/aaaa)
Fecha de carnet auto / / (dd/mm/aaaa)
Sexo * Hombre Mujer
Estado Civil *
El tomador ¿tiene algún hijo con edad comprendida entre 14 y 21 años? * Sí No
Profesión *

3.1. Acerca del Conductor Principal
Código Postal de circulación habitual *
Población *
El conductor principal es *

NIF / NIE
Nacionalidad
Fecha de nacimiento / / (dd/mm/aaaa)
Fecha de carnet / / (dd/mm/aaaa)
Sexo Hombre Mujer
Estado Civil
Profesión

Uso principal del vehículo *

3.2. Acerca del propietario del vehículo
El propietario es *

NIF / NIE
Nacionalidad
Fecha de nacimiento / / (dd/mm/aaaa)
Tipo Permiso
Fecha de carnet / / (dd/mm/aaaa)
Sexo Hombre Mujer

4. Acerca del seguro de su vehículo
El tomador ¿tiene o ha tenido algún seguro de motocicleta? * Sí No

Marca
Modelo
Versión
Matrícula (ej. Europea: 0000AAA / Tradicional: AB0000AA)
Últimos 5 dígitos de la póliza
Fecha de vencimiento / / (dd/mm/aaaa)
Compañía
Antigüedad en esa compañía
¿Cuántos años ha estado asegurado como conductor de motocicleta?

El tomador ¿tiene o ha tenido algún seguro de otro vehículo?

Matrícula (opcional) (ej. 0000AAA / AB0000AA / C0000AAA)
Últimos 5 dígitos de la póliza (opcional)
Fecha de vencimiento / / (dd/mm/aaaa)
Compañía
Antigüedad en esa compañía

¿Ha declarado algún parte en los últimos 2 años? * Sí No

¿Cuántos con tercero y con culpa?
¿Cuántos con tercero y sin culpa?
¿Cuántos sin tercero?
¿Intentos de robo?

¿Cuántos años lleva sin dar un parte con tercero y culpa?

5.1 Acerca de su nuevo seguro
Fecha de inicio del seguro * / / (dd/mm/aaaa)

5.2 Información de contacto
Nombre *
Email *
Teléfono

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